一、个案背景

小刚（化名），男，12周岁，肢体二级残疾，小学在读；小强（化名），男，12周岁，多重残疾二级，特殊学校在读；俩人为双胞胎，因为早产，出生体重和身长均低于正常孩子标准，因为患有重度残疾，均享受残疾人重度护理补贴；父亲45岁，母亲43岁，父亲送外卖，母亲办理内退全职在家照顾孩子，父母经济困难无法履行抚养义务，家庭享受低保。

二、问题及需求分析

在此前多次会谈、陪伴的过程中，社工与服务对象建立专业服务关系。通过观察、访谈等，社工对其家庭生活现状、服务需求等进行综合分析，发现案主家庭存在政策帮扶和经济援助、情感支持、家庭照顾压力缓解等三方面的问题和需求。社工与督导围绕以上问题及需求进行分析，并充分挖掘案主家庭的优势资源，以便后期实施精细化服务。

（一）问题预估

1.生理情况

服务对象两人因为早产，出生体重和身长均低于正常孩子标准，其中小刚肢体二级残疾，小强多重残疾二级，表现为智力发育迟缓。

2.心理情况

服务对象因为生理残疾，除上学外平日大多数时间呆在家里，没有任何的精神寄托，缺乏情感支持，内心孤独。

3.家庭关系

小刚和小强身处一个有爱的家庭，虽然身有残疾，但是爸爸妈妈一直未曾放弃，给与多方位全面的关怀，呵护孩子成长，爸爸负责赚钱养家，妈妈负责全方位照顾，但家庭照顾压力大。

4.社会支持网络情况

面对生活起居照料、康复支持、家庭生活困难等多种问题，服务对象家庭内部承受能力有限，社会支持网络较为薄弱，迫切需要各方社会资源协助缓解。

（二）需求分析

1.政策帮扶和经济援助的需要

因为服务对象两人均患有重度残疾，妈妈承担照护责任，家庭经济主要靠父亲送外卖的收入，家庭经济压力大，需要为服务对象家庭提供相应的政策帮扶，缓解经济压力。

2.情感支持的需求

服务对象因为身体残疾等原因，除上学外平日大多时间呆在家里，由妈妈照看，没有同辈朋友陪伴，没有任何的精神寄托，缺乏情感支持。

3.家庭照顾压力缓解的需求

大多数时间由妈妈承担照料工作，同时服务对象身为残疾人员，在日常照料上需要专业的服务技巧才能满足其康复所需，长期以往，照顾压力巨大，需要一定的喘息服务，缓解压力。

三、服务计划

在社工全面了解了案主家庭情况之后，与督导结合社会工作理论知识和实践案例经验，分析和评估案主家庭需求，拟定服务目标和介入策略如下：

（一）服务目标

1.协助服务对象家庭申请政府救助，获得政策帮扶，缓解经济压力；

2.挖掘服务对象自身潜能，给予暖心陪伴，坚定家庭成员康复信心；

3.联结整合资源，帮助强化服务对象家庭社会支持网络。

（二）服务理论

1.社会支持网络理论

社会支持网络理论认为，人类生命发展历程都会遭遇一些可预期和不可预期的生活事件。遭遇生活事件时，需要资源应对。资源分为内在与外在两种，而一个人如果拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对来自外部的挑战。目前服务对象及家庭面临的心理、康复等需求，需要社工通过政府、社会组织等层面协助服务对象强化支持。

2.生态系统理论

服务对象及家庭目前面临的问题出现在他不同的系统中：微系统：服务对象重残带来的生理、心理及社会障碍。中系统：整个家庭陷入照顾压力。外系统：社会支持单一，需要更多的资源、政策帮扶，需要更多的心理、情绪、康复等专业支持。因此，需要分别对服务对象的微系统、中系统及外系统进行介入，帮助服务对象家庭重建信心，给服务对象提供良好的内外部环境。

3.家庭治疗模式

家庭本身是一个系统，不能孤立存在，其中包含多个子系统，家庭成员之间相互影响、相互依赖，共同隶属于家庭系统。目前，服务对象重残的情况，给整个家庭成员带来了经济压力，康复照顾压力。要注重分析家庭的互动方式、角色分工等，帮助家庭建立康复信心，形成支持网络，相互承担照顾责任，从更加全面地改善问题。

（三）服务内容

1.经济层面

帮助案主家庭申请各类符合条件的政府救助，协助准备申请材料并跟进审批流程。

2.家庭层面

通过入户走访慰问等形式给予服务对象暖心陪伴，关注照顾者的精神需要，帮助其缓解焦虑和情绪压力；引导服务对象家庭保持对康复的信心，继续坚持康复。

3.社会层面

搭建服务对象互助支持、交流平台，增进彼此之间的互动交流，链接志愿者资源，扩大服务对象社会支持网络。

四、服务过程

（一）实地走访评估需求，及时介入建立关系

社工提前与案主爸爸沟通确定好入户探访的时间，在入户探访过程中通过个案会谈，运用倾听、鼓励支持、同理心等个案技巧收集家庭资料，明确双胞胎现有的状况、康复过程中遇到的困难等基本情况，引导家人表达实际困难，并与其一起制定目标，通过及时介入建立专业信任关系。此外，社工也多次走访天桥东街街道社会事务科和残疾人联合会，进一步了解案主一家的救助政策享有情况，通过案主一家的社会网络来了解其个人和社会处境。

（二）评估确定服务重点，提供多元精准服务

1.经济层面——申请政府救助，获得政策帮扶

案主家庭符合重点困境儿童救助政策，社工秉持着专业、负责的态度，为案主爸爸详细解读重点困境儿童救助政策和审批程序，并指导其填写《困境儿童基本生活费申请审批表》，在确保所有证明材料完整规范准确无误之后，向街道办事处和区民政局提交申请。并持续关注补贴发放情况，确保现有补贴（重度护理补贴+儿童补贴）按时足额发放，以及评估缺口并链接临时救助资源，减轻案主家庭经济负担。

2.家庭层面——挖掘自身潜能，提供情绪支持

在个案服务过程中，社工与案主一起进行玻璃画小夜灯、DIY永生花插花制作，锻炼案主动手能力，最终通过成果展示给予案主及其家庭正向鼓励。并为案主送上课外阅读书籍，以童话故事、励志文学拓宽孩子们的视野，激发他们的阅读兴趣和学习热情。在整个过程中社工充分发挥“在一起”理念，扮演使能者角色，引导家人以优势视角看待问题。

此外，社工多次与案主爸爸妈妈面谈沟通，通过认真倾听、表达关怀以及引导性技巧等鼓励其表达在孩子康复过程中遇到的实际困难，理解其家庭现在面临的处境，表达社工对整个家庭为孩子康复做出所有努力的敬佩，帮助缓解和释放焦虑、痛苦等负面情绪。

3.社会层面——链接整合资源，建立支持网络

经过评估小强的病史、生活状况和身体情况，了解到孩子有矫形器适配服务的需求，社工协同残联工作人员为其申请矫正鞋，经过1个多月的建模取样和制作，矫正鞋如期适配。通过精准的适配和专业的指导，有效帮助孩子在康复之路上迈出更加稳健的步伐。

此外，社工指导案主爸爸妈妈使用政务平台查询政策、拨打公益热线求助，提升社会资源自主链接能力；并联动天桥区红十字会、天桥区妇女联合会为其家庭提供临时救助和节日礼品，建立跨部门协作机制，扩大服务对象社会支持网络。

（三）总结评估服务成效，持续回访追踪服务

在服务结案阶段，社工与案主一家一起回顾工作过程，对他们的努力以及改变给予赞赏和鼓励，增强他们解决问题、面对困难的信心，并对案主康复进步表达积极支持的态度，进一步坚定整个家庭成员的康复信心。其次进行服务目标达成效果评估和服务对象满意度评估，更直观地体现服务效果。后续，社工将通过电话跟进、跟进服务对象家庭的社会支持网络等方式持续关注和跟进结案后的具体状况，判断是否需要提供其他帮助，持续性地为案主及其家庭增能、赋权。

五、服务成效

自接案到结案3个多月的时间里，社工以生态系统理论、社会支持理论和家庭治疗模式为指导，从经济层面、家庭层面、社会层面为案主及其家庭提供6次个案服务，经过6次的个案服务，案主家庭与社工订立的服务目标已基本实现。

首先，案主家庭成功申请困境儿童基本生活费补贴，通过政策帮扶有效减轻了家庭经济压力；其次，在个案工作过程中，案主与社工建立了良好的信任关系，通过入户探访、个案会谈、喘息服务、手工制作、赠送图书等方式给予案主暖心陪伴，为其提供了有效的情绪支持，有效缓解了其孤独感，也为案主监护人提供了一个倾诉的方向，在一定程度上缓解了其照顾压力；最后，通过链接天桥东街街道残联，通过辅助器具适配，为案主小强如期适配矫正鞋，助力其走稳康复路。

六、专业反思

1.整个过程中，社工除了关注服务对象的生理、心理及社会状况，更关注服务对象所在家庭中，家庭成员、家庭关系等带来的变化和困境。

2.个案服务中，社会工作者帮助服务对象整合链接资源的工作至关重要。在此过程中，社会工作者通过链接正式与非正式资源，从多方面支持服务对象，起到事半功倍的效果。

3.整个服务中，未能深入介入家庭系统，给予照顾者更多支持，给予照顾者方面的支持更多停留在微观层面，在中观和宏观层面的介入较少。